Nagsilbi ng show-cause order ang Anti-Red Tape Authority (ARTA) laban sa dalawang opisyal ng Philippine Health Insurance Corporation (PhilHealth) nitong naunang mga araw ng linggo.

Sa isang pahayag, sinabi ng ARTA na nagsilbi sila ng show-cause order nitong Nob. 2 matapos mapag-alamang hindi pa nababayaran ng PhilHealth ang hindi bababa sa P690,016,959 hospital claim sa pitong healthcare facilities sa Iloilo City.

Sa mga naganap na proceeding sa pagitan ng PhilHealth, ARTA at mga sangkot na ospital, nakatakda sanang mabayaran ng ahensya ang mga unpaid hospital claim sa katapusan ng Oktubre.

Binigyan ng ARTA ng pitong araw para makapagpaliwanag sina Alfredo Pineda II, PhilHealth Area Vice President for Area III, at ang si Atty. Valerie Anne Hollero, PhilHealth Regional Director for Office VI kaugnay ng dahilan sa delay ng payment.

National

'Carina,' patuloy sa paglakas; Signal No. 2, nakataas sa Batanes

Kung hindi sapat ang dahilan ng mga opisyal, maaaring humarap sa kasong paglabag sa Ease of Doing Business Act ang mga ito, sabi ng ARTA.

Nitong Oktubre 22, pitong ospital kabilang na ang Iloilo Mission Hospital, St. Paul’s Hospital of Iloilo, Iloilo Doctors’ Hospital, Medicus Medical Center, The Medical City of Iloilo, Qualimed Hospital Iloilo, At ang Metro Iloilo Hospital and Medical Center Inc. ang sumita sa PhilHealth para sa long-overdue unpaid claims nito.

Habang kinikilala ni ARTA Director-General Jeremiah Belgicaang maagap na transaksyon ng ilang Philhealth officials, kailangan pa rin umanong magpaliwanag ang ahensya kung bakit umabot ng ilang taon ang mga unpaid hospital claim.

“We want them to explain kung bakit hindi pa nila binabayaran ang mga ospital. Considering na matagal na, dapat binayaran na nila ‘yon (why they haven’t paid the hospitals considering that this should have been done long ago). They should just pay and do a very efficient post audit afterwards,”sabi ni Belgica.

“For whatever policy or actuarial reason, the hospitals should not be made to suffer because all of their sufferings ultimately redound to the disadvantage of the people serviced by hospitals,”dagdag niya.

Isa sa mga isyu na nakita ng ARTA sa pagpopreseso ng PhilHealth para sa mga claim sa mga ospital ay ang detalyadong pagrepaso ng mga aplikasyon dahil ilan sa mga ito ay nagpapakita ng mga maling diagnosis at maling dokumentasyon. Ngunit ipinakita ng datos na .8 lamang sa mga aplikasyon ng Return-to Hospital na natatanggap ng PhilHelath ang naglalaman ng mga maling diagnosis.

Dahil dito, inirekomenda ng ARTA ang PhilHealth na magsagawa ng streamlined pre-assessment o pre-payment review ng mga documentary materials, post evaluation audit, at automation para mapabuti ang kanilang mga serbisyo.

Nitong Setyembre, inaprubahan ng Task Force (IATF) for the Management of Emerging Infectious Diseases ang rekomendasyon ng ARTA at PhilHealth na alisin ang limitasyon sa mga debit coverage payment method (DCPM).

Ito ang magbibigay-daan sa PhilHealth na maging mas flexible sa paglalapat ng saklaw ng DCPM, sakaling magdesisyon ang board na gawin ito. Ito ay bahagi ng plano na gawing available ang DCPM sa lahat ng ospital na magpapabilis sa pagpapalabas ng bayad para sa COVID-19 claims sa parehong pampubliko at pribadong ospital.

Bago ito, ang DCPM ay magagamit lamang sa mga lugar na may high and critical risk areas gaya ng tinutukoy ng Two-Week Growth Rate (TWGR), Average Daily Attack Rate (ADAR), at Health Care Utilization Rate (HCUR).

Binanggit din ni Belgica ang PhilHealth Payment Recovery Policy na nagpapahintulot sa mga state-insurer na ayusin ang mga account ng mga healthcare providers kaugnay sa mga multa, parusa, o labis na pagbabayad ng mga claim upang matiyak na ang mga pondong dapat bayaran sa kanila ay maisasaalang-alang nang naaayon at sila ay mapoprotektahan mula sa pagkalugi.

Ang payment recovery system ay maaaring gamitin kapag ang isang medikal na post-audit ay nagpapakita ng isang pagtaas o paggapang ng mga claim; kapag ang pagbabayad ng mga claim ay credited sa maling pasilidad; kapag ang pagbabayad ng mga claim ay ginawa sa panahon ng paglipas o gap in accreditation validity o bisa ng lisensya ng DOH, ang pagsususpinde o pagkatapos ng pagtanggal ng isang patikular na serbisyo, o sa panahon ng pag-withdraw, hindi pag-renew, pagsususpinde ng akreditasyon, o pagsasara ng healthcare provider; at kapag ang overpayment ay ginawa sa healthcare provider dahil sa mga administrative discrepancy.

Pinahihintulutan ng National Health Insurance Act of 2013 ang PhilHealth na ibawas ang imposable fine mula sa mga nakabinbing benepisyo na claim ng mga healthcare providers.

Samantala, pinaalalahanan ng ARTA chief ang mga tanggapan ng PhilHealth na sumunod sa 60-araw na panahon na ibinibigay sa kanila upang iproseso ang mga claim sa ospital kagaya ng nakasaad sa kanilang espesyal na batas at agresibong resolbahin ang mga backlogs. Hinikayat din niya ang mga ospital sa ibang bahagi ng bansa na huwag mag-atubiling humingi ng tulong sa ARTA kung nakakaranas sila ng mga katulad na isyu.

Tinukoy ng ARTA ang tatlong key issuessa pagpo-proseso ng PhilHealth’s sa hospital claims: ang Information and Communications Technology (ICT), maling diagnosis at mali-maling dokumentasyon sa RTH applications, at MPR.

Ikinonekta na ng ARTA ang PhilHealth sa Department of Information and Communications Technology (DICT) para resolbahin ang mga isyu sa storage nito. Gayunpaman, kailangan lutasin ng PhilHealth ang isyu nito sa bilis ng kanilang internet dahil ito ay makikipag-ugnayan sa kanilang internet service provider.

Argyll Cyrus Geducos